ЗАО 'НПО Космического приборостроения'

Аппараты лазерной терапии серии МУСТАНГ, МАТРИКС, МУЛАТ, УЗОР









Яндекс.Метрика

Купить: +7(495)785-8746      Получить консультацию: +7(495)785-8745


Принципы комбинирования факторов КВЧ и лазерной терапии при лечении спондилогенных болевых синдромов

Малиновский Е.Л., Елисеев Н.П.
 
ООО «Центр реабилитации», г. Обнинск
 
Ключевые слова: спондилогенные болевые синдромы, КВЧ-терапия, лазерная терапия.
 
            Проведено исследование возможностей повышения результативности лечения болевых синдромов и невропатических состояний вертеброгенного характера с использованием физиотерапевтических методов, представленных низкоинтенсивной лазерной и КВЧ-терапией в комплексе с мануальной и фармакотерапией. Изучена наибольшая эффективность рефлексотерапии, КВЧ- и лазерной терапии при различной болевой спондилогенной симптоматике. Впервые на основании критериев рефлексодиагностики и объективных методов фотоплетизмографической диагностики разработаны принципы подбора физиотерапевтических факторов и их комбинации при проведении курсового лечения болевых синдромов различного генеза. Разработанная лечебно-диагностическая технология позволила повысить эффективность проводимой терапии и сократить продолжительность курсового лечения.
 
            Важнейшими задачами при лечении заболеваний позвоночника, является купирование спондилогенных болевых синдромов и явлений невропатии пораженных нервов. Практика показывает, что наибольшая эффективность при решении этих задач достигается при сочетании методов мануальной терапии с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением.
В большинстве профильных лечебных учреждений в дополнение к методам мануальной и фармакотерапии традиционно используется иглорефлексотерапия. Нами при лечении болевых радикулогенных синдромов накоплен опыт использования наряду с рефлексологическим также и физиотерапевтических методов на основе факторов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и крайне высокочастотного (КВЧ) излучения.
            Эти факторы, являются в настоящее время достаточно известными, поэтому ограничимся лишь их краткой характеристикой:
  1. Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) основывается на использовании в качестве лечебного фактора электромагнитного излучения в пределах оптического (видимого) диапазона. Особые свойства лазерного света (пространственная и временная когерентность, монохроматичность, малая расходимость луча), предоставляют   возможности облучения глубоко расположенных структур и органов при относительно малых энергетических затратах. Преформированный фактор НИЛИ воздействует на все структуры организма, в результате чего реализуется каскад реакций клеточного и надклеточного: тканевого, органного системного и организменного уровня. В числе результирующих эффектов комплекса ответных реакций биосистемы на воздействие НИЛИ регистрируются анальгетический, противовоспалительный и противоотечный эффекты, в значительной мере улучшается микроциркуляторная гемодинамика как в зоне прямого лазерного облучения, так и в отдаленных участках за счет модулирования вегетативной регуляции.
  2. Факторы КВЧ-терапии представлены электромагнитными волнами миллиметрового диапазона. Результатом многолетних исследований факторов КВЧ-терапии явилось выделение трех наиболее эффективных значений частот: 7,1, 5,6 и 4,9 мм. КВЧ излучение имеет высокоупорядоченную структуру за счет когерентности, однако, в отличие от НИЛИ высокой проникающей способностью (вглубь биологических тканей) не обладает. По мнению Н.Д. Девяткова и соавт. (1991) КВЧ-излучение поглощается слоем кожи в пределах 1-миллиметрового слоя. Комплекс лечебных воздействий на глубинные структуры обеспечивается трансформацией кожей электромагнитных волн гигагерцового диапазона от источника КВЧ-излучения во внутритканевые электроакустические и электрические волны с однотипными значениями колебаний. Согласно современным литературным источникам, воздействие лечебных факторов КВЧ-излучений имеет эффекты, аналогичные воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения.
Цель настоящей работы состоит в обобщении результатов фармакофизиотерапевтической и мануальной терапии вертеброгенных болевых синдромов с использованием в качестве физиотерапевтических факторов низкоинтенсивного лазерного и КВЧ-излучений.
Материалы и методы
В группы исследования вошли пациенты с явлениями дорсопатии в различных отделах позвоночника, сопровождавшихся корешковыми синдромами. Лечение больных в основной группе осуществлялось с использованием на фоне медикаментозной и мануальной терапии сочетанными методами низкоинтенсивной лазерной (НИЛТ) и КВЧ-терапии. В контрольной группе при выборе физиотерапевтического фактора лечение проводилось с применением методов НИЛТ. В основной группе наблюдалось 25 и в контрольной группе – 30 пациентов.
Характеристика групп представлена в таблицах 1-3.
Таблица 1
 Половой состав групп исследования
Соотношение полов
Основная группа, %
Контрольная группа, %
Мужчин
24
40
Женщин
76
60
Таблица 2
Возрастной состав групп исследования
Возрастные группы, лет
Основная группа, %
Контрольная группа, %
18-29
12,0
-
30-39
12,0
13,3
40-49
20,0
3,3
50-59
28,0
33,0
60-69
24,0
27,1
Старше 70 лет
4,0
23,3
Таблица 3
Нозологический состав групп исследования
Нозопатология
Основная группа, %
Контрольная группа, %
Цервикалгия
40,0
13,3
Торакалгия
-
13,3
Люмбоишиалгия
48,0
70,1
Смешанная форма
12,0
3,3
Медикаментозная терапия больных обеих групп исследования проводилась по общепринятым критериям с обязательным назначением НПВС.
КВЧ-терапия осуществлялась на базе прибора «Милта-КВЧ-терминал» (производитель: НПО «Космического приборостроения», г. Москва), генерирующего набор доступных терапевтических частот: 7,1, 5,6 и 4,9 мм. Методика терапии заключалась в последовательном облучении болевых зон с преимущественным выбором частот 7,1 или 5,6 мм с продолжительностью процедуры, достаточной для купирования болевого синдрома, определяемой по жалобам пациента. Необходимо заметить, что отличительной особенностью КВЧ-терапии является значительное, фактически вдвое,  снижение интенсивности болевого синдрома уже в процессе выполнения лечебной процедуры, что и дает возможность определять достаточность лечебного воздействия, ориентируясь на жалобы пациента.
Лазерная терапия осуществлялась в соответствии с двумя подходами:
  1. Низкоэнергетический вариант воздействия с использованием импульсного инфракрасного аппарата «Мустанг» (производитель: НИЦ «Матрикс», г. Москва) плотностью мощности 0,00001-0,00003 Вт/см2 в соответствии с режимом излучения: импульсная мощность 8 Вт, частота 80-150 Гц, длительность импульса 80 нс, площадь 11-16 см2 (на базе насадок из набора УМКА, производитель КМТЛЦ).
  2. Высокоэнергетический вариант воздействия с использованием импульсного инфракрасного аппарата «Улан-БЛ-01» (производитель: КМТЛЦ, г. Калуга) плотностью мощности 0,007-0,06 Вт/см2 в соответствии с режимами лазерного излучения: мощность 20 Вт, частота 8000-24000 Гц, длительность импульса 200 нс, площадь 1,5-4,5 см2.
Далее мы рассмотрим необходимость таких подходов в выборе режимов НИЛИ.
Для проведения целевых исследований на предварительном этапе диагностики, а также для определения оптимальных дозовых нагрузок НИЛТ и КВЧ-терапии использовалась авторская фотоплетизмографическая технология на базе аппаратно-программного комплекса «Диалаз» (производитель: ПКП «Бином», г. Калуга).
Кратко характеризуя фотоплетизмографическую методику исследования необходимо отметить следующее. Фотоплетизмография является объективным методом диагностики, опирающимся на исследование периферической микроциркуляторной гемодинамики с использованием неинвазивного метода определения денситометрических характеристик исследуемого участка ткани (в данном случае: концевой фаланги кисти руки).
Ряд критериев тестовой оценки фотоплетизмограмм позволяет делать вполне точные выводы о характере воздействия на сердечно-сосудистую деятельность центральных отделов нервной, в первую очередь вегетативной нервной системы. Диагностическое исследование опирается на критерии качественного и количественного характера. Последние критерии рассчитываются на основе вычисления долевой динамики хронотропной и инотропной деятельности сердца в пределах измерительного периода. Ведущими оценочными критериями количественного характера являются коэффициент вегетативной регуляции (КоВР) и ритмоинотропный показатель (РИП), отражающий среднюю силу адаптационного ответа сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы за определенный временной промежуток.
Методика ФПГ представлена 3-мя самостоятельными видами диагностики:
  1. Тестовой оценкой биосистемы в состоянии относительного покоя, получившей название СК-РИП (спонтанное колебание ритмоинотропного показателя). Методика выполняется посредством 2-минутного исследования адаптационных систем организма в состоянии его относительного покоя.
  2. Визуальное вегетативное тестирование (ВВТ): тестовое определение динамической реакции нервной системы на 2-минутную нагрузку визуальным раздражением красным цветом.
  3. Мониторинговое фотоплетизмографическое (М-ФПГ) сопровождение процедур НИЛТ и КВЧ-терапии. Методика М-ФПГ выполняется для профилактики отрицательных реакций, выявляемых по различным вегетативным нарушениям. Экспозиция на процедурах НИЛТ и КВЧ-терапии определялась на основе М-ФПГ в пределах выполнения базового варианта терапии.
Отметим, что методика М-ФПГ в части выполнения НИЛТ признана «золотым стандартом» и рассматривается как новый метод лазерной терапии, получивший название «индивидуально дозированной лазерной терапии». В задачи настоящей работы не входило детальное описание этого метода диагностики, поэтому мы отсылаем читателя к ранним профильным работам, детализирующим эту тему.
Результаты и их обсуждение
Первоначальной задачей исследования было определение эффективности доступных методов терапии радикулогенных болевых синдромов. И прежде чем приступить к обсуждению полученных результатов этого этапа исследований необходимо определиться с основной типологией алгической симптоматики.
В этом плане полезно обратиться к типологическим характеристикам болевых синдромов, описываемых в рефлексологии. В соответствии со сведениями, предоставляемыми в классической профильной литературе существует два типа болевых синдромов (табл. 4) .
Таблица 4
Типологические особенности болевых синдромов, описываемых в восточной медицине
Болевые синдромы «янского» типа
Болевые синдромы «иньского» типа
Боль острая, недавняя, прерывистая.
Боль дневная, усиливается при ходьбе, от тепла, при надавливании.
Боль уменьшается при охлаждении.
Боль изменяет локализацию.
Характер боли острый, скручивающий, колющий, стреляющий, пульсирующий.
Боль хроническая, давняя, постоянная.
Боль ночная, ослабляется при ходьбе, от тепла, при надавливании.
Боль усиливается при охлаждении.
Локализация боли постоянная.
Характер боли горящий, диффузный, глубокий, рассредоточенный.
Рассматривая представленные алгические симптомокомплексы с позиций общих подходов отметим, что болевые синдромы «янского» типа соответствуют превалированию симпатикотонического влияния в иннервации проблемных зон и органов, а при алгических синдромах «иньского» типа превалируют парасимпатические влияния.
Методика НИЛТ с использованием двух вариантов лазерного воздействия: низко- и высокоэнергетического, предусматривала проведение низкоэнергетического воздействия для лечения невропатических болевых синдромов парасимпатического типа посредством сканирующего черезкожного облучения конечностей в зоне радикулопатии, а высокоэнергетический вариант НИЛТ использовался для облучения позвоночных сегментов на уровне пораженных сегментарных нервов при обоих вариантах алгических синдромов и сканирующее облучение конечностей при радикулопатиях по симпатическому алгическому типу.
Оценка результатов курсовой и процедурной терапии с использованием рефлексотерапии и рассматриваемых физиотерапевтических факторов показывает преимущества КВЧ-терапии в лечении алгических синдромов по симпатическому типу, в то время как при лечении болевых синдромов с превалированием парасимпатической иннервации в пределах зон поражения, особенно в сочетании с невропатической симптоматикой на первое место по терапевтической эффективности выдвигается НИЛТ, выполняемая по низкоэнергетическому варианту. Преимущества рефлексологического метода терапии выявлены при наличии превалирующей симпатической иннервации, сопровождающейся гипертонусом мышц, формирующие известные специалистам туннельные синдромы (табл. 5). Лазерная терапия, выполняемая по высокоэнергетическому типу сравнима по эффективности и спектру лечебного воздействия с рефлексологическими методами лечения, выступая таким образом в качестве равноценного ему метода лечения.
Равноценность этих методов лечения следует учитывать при наличии ограничений для того или иного лечебного фактора. В частности, выполнение рефлексотерапии по тормозным методам воздействия, реализующим противоболевой и антиспастический эффект имеет ограничения в возрастных группах людей старше 60-65 лет, а методы НИЛТ следует ограничивать при наличии у пациента повышенной кровоточивости, а также при приеме фармпрепаратов, ее обуславливающих (аспирин, тромбоас). В этом плане ограничения также налагаются гирудотерапией ввиду выраженного потенцирующего действия на систему свертывания крови.
Таблица 5
Эффективность лечения спондилогенных алгических синдромов с использованием исследуемых лечебных факторов
Исследуемый фактор
Тип болевого синдрома по характеру нервной регуляции
Парасимпатический
Симпатический
Симпатический со спастикой мышц
КВЧ 7,1 мм
-
++
+
КВЧ 5,6 мм
-
++
=
КВЧ 4,9 мм
=
+
++
НИЛИ низкоэнергетический
++
=
=
НИЛИ высокоэнергетический
-
++
++
Иглотерапия, тормозной вариант
-
++
++
Условные обозначения: «-» – отрицательный эффект, «=» - отсутствие эффекта, «+» - умеренный положительный эффект, «++» - выраженный положительный эффект.
В группах исследования отмечено неравнозначное распределение алгических синдромов, с выраженным превалированием симпатических типов как в основной (93,3%), так и в контрольной (76%) группах.
Мониторинговое фотоплетизмографическое исследование особенностей реакций вегетативной нервной системы при воздействии на организм исследуемых физиотерапевтических факторов выявило значительные различия.
При воздействии НИЛИ на болевые зоны в ближайшие секунды от начала лечебной процедуры индуцируется симпатическая активность нервной системы, с последующим переводом биосистемы в кратковременные периоды торможения, необходимые для восполнения энергетических и материальных потерь; по мере ликвидации этих потерь биосистема возвращается к активной фазе деятельности. В процессе лечебного воздействия наблюдается цикличная смена фаз активации и торможения (рис. 1).
Рис. 1. Характер распределения периодов вегетативной регуляции при выполнении лечебных процедур с использованием фактора низкоинтенсивного лазерного излучения.
При воздействии на организм КВЧ-факторов на фотоплетизмограммах наблюдается картина другого характера: в первую очередь возникает торможение активности организма, и только после достаточно длительного периода торможения биосистемы отмечается реализация активной фазы ее работы с последующим циклическим возвращением периодов торможения и активации (рис. 2).
Рис. 2. Характер распределения периодов вегетативной регуляции при выполнении лечебных процедур с использованием факторов КВЧ излучения.
Такой феномен объясняется нами избирательным возбуждением низкоинтенсивным лазерным и КВЧ-излучениями различных по типу тканевых рецепторов афферентного звена нервной системы: на воздействие НИЛИ избирательно реагируют рецепторы адренергического (симпатикотонического) типа, а при воздействии на биологические ткани факторов низкоинтенсивного КВЧ излучения происходит селективная активация рецепторного аппарата дофаминергического (парасимпатикотонического) типа. Повышение акцента парасимпатического влияния в биологических тканях снижает их чувствительность к адреналину, норадреналину, простагландинам и другим медиаторам воспаления, сопровождающим алгическую симптоматику и повышающими ее интенсивность. Описанные механизмы и могут послужить объяснением отчетливой противоболевой эффективности лечебных факторов КВЧ-терапии.
На этапе предварительных собственных исследований клинической эффективности КВЧ-терапии в режиме выполнения ежедневных сеансов в виде монотерапии у нескольких больных отмечено возобновление болевого синдрома уже противоположного: «иньского», парасимпатического типа. Поэтому наилучшей моделью терапии алгических синдромов принято считать выполнение сочетанной - лазерной и КВЧ терапии.
Для достижения оптимально возможного эффекта комбинированной КВЧ и НИЛТ терапии были выработаны следующие тактические правила:
1. Необходимо избегать выполнения сеансов КВЧ-терапии подряд более 2-х раз.
2. При наличии алгического синдрома симпатического типа средней степени выраженности, устанавливаемых на основании жалоб больного и распространенности болевого синдрома рекомендуется курсовое лечение начать с КВЧ, а последующие сеансы продолжать по методикам НИЛТ.
3. При наличии выраженного болевого синдрома симпатического типа или же при наличии смешанной – алгической и невропатической симптоматики, на каждом сеансе используются оба физиофактора (КВЧ и НИЛИ).
В процессе комбинированного использования факторов НИЛИ и КВЧ в пределах одной процедуры замечено, что результирующий акцент  деятельности вегетативной нервной системы задается тем лечебным фактором, который был первоначально избран для терапевтического воздействия. При этом результатом действия НИЛИ является состояние неустойчивого эрготропного равновесия биосистемы, а при первоначальном воздействии КВЧ фактора регистрируется устойчивое трофотропное состояние. С этих позиций важно правильно выбрать первоначальный фактор воздействия при их комбинированном использовании.
Изучение результатов фотоплетизмографического мониторинга с использованием тестовых методик СК-РИП и ВВТ с последующей оценкой типологии болевых синдромов показало в обеих группах исследования отчетливую коррелятивную связь между направленностью центральных механизмов вегетативной регуляции и типологией болевых синдромов на регионарном уровне, в зоне локализации боли. Превалирование эрготропного вектора центральной вегетативной регуляции коррелируется с болевыми синдромами симпатикотонического типа, а при наличии трофотропной вегетативной регуляции регистрируются болевые синдромы парасимпатикотонического типа. Такие совпадения обнаружены в 97,7% случаев.
Это наблюдение послужило практическим руководством для выбора лидирующего терапевтического фактора на лечебных процедурах на основе аллопатического принципа: при превалировании эрготропного варианта регуляции ведущим фактором терапии избиралось КВЧ-излучение, а при трофотропном варианте центральной вегетативной регуляции предпочтение отдавалось лечебным факторам НИЛТ. Такая тактика имела наибольшую эффективность в лечении болевых синдромов и профилактики негативных реакций, а также приобретает существенные преимущества в модулировании нормативной вегетативной регуляции.
Следует с этих позиций рассмотреть возможность комбинирования факторов КВЧ терапии и иглорефлексотерапии. Иглотерапевтическое лечение, выполняемое по тормозным методам (традиционно рекомендуемым для лечения болевых синдромов) переводит биосистему в гипофункциональное, трофотропное состояние. Факторы КВЧ терапии также, как нам уже известно, понижают функциональную активность  адаптационных систем организма. Поэтому возможность использования двух одинаковых по типу воздействия на нервную систему лечебных факторов возможно только при выраженном эрготропном состоянии вегетативной нервной системы. Курсовое лечение при комбинации факторов КВЧ и иглорефлексотерапии требует, во избежание развития отрицательной динамики курсового лечения строгого контроля состояния вегетативной нервной системы. И предпочтительнее такой контроль осуществлять с использованием объективных методов диагностики, к которым можно отнести и рассматриваемый визуальный вегетативный тест на основе  фотоплетизмографической диагностической системы «Диалаз».
При сочетанном применении лазерной терапии и иглорефлексотерапии также требуется диагностический контроль (осуществляемый на основе фотоплетизмографического мониторинга) ввиду выраженного действия на нервную систему обоих лечебных факторов. При этом целесообразнее с практической точки зрения лидирующим фактором избирать рефлексологический, а завершающим – лазерную терапию, осуществляемую под М-ФПГ контролем.
Оценка эффективности курсовой терапии по описываемым принципам выбора тактики комбинирования факторов НИЛИ и КВЧ показала как более раннее достижение положительного эффекта в купировании болевых и невропатических явлений, так и достижение полного лечебного эффекта в терапии нозопатологий, представленных в группе исследования (рис. 3).
Рис. 3. Сравнение эффективности курсовой лазерной (контрольная группа) и комбинированной лазерной и КВЧ-терапии (основная группа).
            При этом в структуре курсовой КВЧ и лазерной терапии, проводимой в основной группе исследования доля процедур, выполненных с привлечением КВЧ-терапии составила 39,4%, а средняя курсовая продолжительность КВЧ-воздействия соответствовала 40 минутам.
 
Выводы
1.       Исследование терапевтической эффективности факторов КВЧ терапии выявило существенную противоболевую компоненту при терапии болевых синдромов симпатического типа. При этом наиболее выраженные результаты выявлены при использовании длин волн 7,1 и 5,6 мм.
2.       Купирование болевых синдромов с преимущественной парасимпатической иннервацией предпочтительно с использованием методов лазерной терапии по низкоэнергетическим режимам воздействия.
3.       При лечении болевых синдромов симпатического типа, сопровождающихся спастическими мышечными синдромами наилучшие результаты получены при лазерной терапии по высокоэнергетическим режимам воздействия и при проведении рефлексотерапии по 2-му варианту тормозного воздействия.
4.       Наилучшие результаты в купировании болевых синдромов физиотерапевтическими методами достигаются при комбинировании факторов лазерной и КВЧ терапии с выполнением процедурного и курсового лечения с учетом исходного состояния вегетативной нервной системы и типологии болевого синдрома.