ЗАО 'НПО Космического приборостроения'

Аппараты лазерной терапии серии МУСТАНГ, МАТРИКС, МУЛАТ, УЗОР









Яндекс.Метрика

Купить: +7(495)785-8746      Получить консультацию: +7(495)785-8745


ЛАЗМИК® – новая технология в комплексном лечении больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения

 
Лейдерман Н.Е. , Кочетков А.В., Москвин С.В.
ГУ Центральная поликлиника №1 МВД России,
Кафедра восстановительной медицины ФГОУ ИПК ФМБА России,
ФГУ Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России, Москва
 
Одной из актуальных проблем клинической медицины является физическая коррекция дисфункций организма при сосудисто-мозговой недостаточности. Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний голов­ного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная пато­логия в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания.
В сложном патогенезе ДЭ важную роль играют стенозирующее поражение магистральных артерий головы (МАГ), нарушение проходимости церебральных артерий мелкого калибра, повреждение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, микроциркуляторные и гемореологические изменения. Кроме этого, наличие распространённого в соответствующей возрастной группе шейного остеохондроза с компрессионным и рефлекторным механизмом воздействия на позвоночные артерии может служить дополнительным, усугубляющим фактором в развитии ДЭ.
При прогрессирующем характере ДЭ часто приводит к осложнениям, наиболее клинически и социально значимыми из которых являются мозговые инсульты и сосудистая деменция.
 Вместе с тем, восстановительное лечение на начальных этапах воз­никновения и развития ДЭ и поддерживающая терапия в даль­нейшем может позволить значительно улучшить качество жизни таких больных, обеспечить долгосрочную стабилизацию когнитивных функций и коррекцию мнестических расстройств.
Перспективным направлением восстановительной медицины является применение лазерной терапии. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) как внутрисосудистое (непрерывное НИЛИ красного спектра), так и надартериальное (импульсное НИЛИ инфракрасного спектра) способно оптимизировать состояние церебральной гемодинамики, метаболизма мозга, системы микроциркуляции, гемостаза и гемореологии у больных с острой и хронической ишемией мозга.
В последние годы была создана принципиально новая концепция лазерного воздействия – ЛАЗМИКÒ. Это технология лазерной терапии различных заболеваний, предусматривающая обоснованность оптимальных пространственных, энергетических, спектральных и временных параметров воздействия. Пространственное распределение излучения важно с точки зрения локализации и площади воздействия. Энергетические параметры должны быть оптимальны, т.е. плотность дозы должна находиться в оптимальных границах для эффективного воздействия. От длины волны лазерного излучения зависит степень поглощения и глубина проникновения в ткани. Время воздействия должно быть оптимальным и связано с временными параметрами физиологических реакций, согласованно, синхронизировано с ними. Эти, и другие параметры определяют в своей совокупности всю гамму оптимального отклика на лазерное воздействие биологической системы, и организма человека, в частности.
Есть все основания предполагать, что для методики воздействия на крупные сосуды с целью получения максимального положительной ответной реацкции организма, в первую очередь, в состоянии кровеносной системы (тонус сосудов, вазодилатация, реологические свойства крови и др.), могут быть оптимальными лазеры матричные импульсный красные, поскольку показана эффективность красных импульсных лазеров по сравнении с инфракрасными и матричных лазеров по сравнению с одиночными. Более того, сделано теоретическое обоснование применения данной методики и показаны ее возможности при поглощении низкоэнергетического лазерного излучения различными тканями и органами человека с позиций биофизики.
Цель работы
Изучение эффективности и безопасности применения нового поколения импульсных матричных лазерных излучателей длиной волны излучения 0,63-0,67 мкм в комплексном восстановительном лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-2 ст.
Материал и методы
Обследовано 100 больных в возрасте от 49 до 70 лет, (средний возраст 61,5 года, 32 мужчины, 68 женщин), с диагнозом ДЭ 1-2 ст. преимущественно атеросклеротического генеза. У 35% больных имелась «мягкая» артериальная гипертензия.
Критериями исключения были: лица старше 70 лет; с выраженной АГ (АД сист. более 160 мм.рт.ст., АД диаст. более 95 мм.рт.ст.); недостаточностью кровообращения выше I ст., ИБС со стенокар­дией напряжения выше II функционального класса; клинически выра­женными признаками дыхательной, почечной и печеночной недостаточно­сти; сопутствующим сахарным диабетом в стадии декомпенсации.
 Всем боль­нымдо и после курса лечения проведено развернутое ультразвуковое допплеросонографическое исследование (УЗДГ), а также дуплексное сканирова­ние экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ) и транскраниальная допплеросонография (ТКД) артерий головного мозга. Из исследования исключены больные с окклюзией МАГ, гемодинамически значимым стенозом (более 65-70%) в обеих сонных артериях, наличием нестабильных атеросклеротических бляшек, распространённым атеросклеротическим сочетанным поражением в каротидной системе (КС) и вертебрально-базилярной системе (ВБС).
Для верификации диагноза ДЭ использовались нейровизуализационные методы исследования: рентгеновская компъютерная или/и магнитно-резонансная томография. Критериями отбора больных в группы было отсутствие грубых морфологических признаков церебральной атрофии и гидроцефалии, выра­женного statuslacunaris или leucoaraosis.
Для оценки степени когнитивных расстройств и исключения лиц с выраженными когнитивными нарушениями (деменцией) проводили тестирование с помощью шкалы Mini-Mental State Examination (MMSE).
 Психологическое исследование проведено при помощи анкетирования для определения индекса общего психологического благополучия (ИОПБ) (по H. Dupuy, D.A. Revicky, 1996). Анкета характеризует следующие состояния: тревога, депрессия, самоконтроль, общее здоровье, эмоциональное благополучие, жизненная энергия.
Для количественной выраженности депрессии использовался опросник депрессии Бека (Beck А.Т. и др., 1961).
Для оценки выраженности тревожных нарушений использовалась шкала тревоги Спилбергера-Ханина (Speilberger C.D. и др., 1970; Ханин Ю.Л., 1976).
Состояние микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока (КГЯ), который отражает как общий уровень капиллярного кровотока в организме, так и уровень мозгового кровотока, оценивалось нами с помощью бульбоангиоскопии, выполняемой на фотощелевой лампе. По реакции системы микроциркуляции оценивали также безопасность лазерных воздействий. Состояние конъюнктивальной микроциркуляции оценивали после первой, пятой и десятой процедуры лазеротерапии.
 Все наблюдаемые пациенты (100 человек) были разделены на основную группу (50 чел) и контрольную (50 человек). Исследование было рандомизированным. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, стадиям заболевания, факторам риска, длительности течения заболевания, сопутствующей патологии.
Одновременно все больные, находящиеся на амбулаторном лечении по основному заболеванию по показаниям получали базисную терапию: медикаментозное лечение (вазоактивные, нейрометаболические, дезагрегантные средства) и суховоздушные углекислые ванны, №10-12 на курс, в режиме через день.
В основной группе на фоне базисной программы применили лазеротерапию. Проводили воздействие импульсными красными лазерными матрицами (ИКЛМ) на задне-боковую поверхность шеи, с захватом проекции ПА в субокципитальной зоне (одно поле), с обеих сторон, экспозицией 2-5 мин на поле, суммарной экспозицией до 10 мин. На курс 8-12 процедур, в режиме через день. Методика контактная, стабильная. Использовали матричную излучающую головку типа МЛ01Кр, аппа­рат лазерной терапии «Матрикс» (Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия). Матричный излучатель содержит 8 импульсных красных лазерных диодов, расположенных в два ряда, что обеспечивает равномерное освещение площади до 30см². Параметры НИЛИ: длина волны 0,63-0,67 мкм; частота повторения импульсов 80 Гц; импульсная мощность 40-45 Вт.
В контрольной группе прово­дили имитацию применения излучатели без включения работы (плаце­бо-процедуры).
Длительность курса лечения в обеих группах составляла 22-24 дня.
Результаты и обсуждение.
На момент отбора и распределения в группы ведущими в клинико-неврологической картине у всех больных были преимущественно общемозговые - когнитивные и психоэмоциональные нарушения. Пациенты предъявляли жалобы на головную боль (82%), головокружение (74%), снижение памяти (84%), пониженный фон настроения, раздражительность, тревожность(84%), нарушение сна (76%), повышенную утомляемость (82%), снижение умственной работоспособности при привычных профессиональных и бытовых нагрузках(80%), нарушение концентрации внимания, нарушение восприятия и воспроизведения новой информации (75%). Для оценки выраженности нарушений использовалась 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ), показавшая высокую информативность и специфичность у больных с хронической ишемией мозга (Карих Т.Д., 1990).
Синдром вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) диагностирован у 80% больных. Клинически он проявлялся вестибулярно-атактическими расстройствами, недостаточностью глазодвигательной, краниальной и бульбарной иннервации, проводниковых пирамидных двигательных и чувствительных нарушений. Синдром каротидной недостаточности (КН) определён у 17% больных. Ему соответствовало наличие легкой пирамидной недостаточности или нарушений чувствительности по гемитипу. Сочетанное сосудистое поражение было выявлено у 3% больных.
По данным теста MMSE степень когнитивных нарушений у 42% исследуемой категории больных соответствовала синдрому умеренных когнитивных расстройств. Изменения касались сфер – «концентрация внимания», счёт, память, письмо. Показатели ориентации и восприятия, устной речи были в норме.
Из 80 больных с ВБН на момент осмотра у 52(65%) име­лась клиническая картина вертеброгенного поражения локомоторного аппа­рата шеи и смежных областей, наличие изолированного шейно­го или шейно-грудного вертеброгенного хронического болевого синдрома.
 В основной группе отмечена хорошая переносимость процедур лазерной терапии у всех (100% больных), позитивное отношение к ним (90%) и выраженный комплайенс (86%). В целом позитивно оценили результаты лечения и отметили улучшение общего состояния 48 человек (96%) в основной группе и 24 человека (48%) в контрольной группе. Отрицательного эффекта (ухудшения состояния пациентов) не отмечено.Динамика выраженности основных клинических симптомов в процессе лечения по результатам ВАШ представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика основных клинических симптомов у больных ДЭ по ВАШ, мм

симптом
Основная группа
Контрольная группа
 
Баллы по ВАШ
Баллы по ВАШ
 
до лечения
после
 лечения
до лечения
после лечения
Головная боль
74±1.4
23±5.4* -69%
72±1.3
40±1.7* -44%
Головокружение, шум вголове
64±2.4
21±1.9* -67%
62±3.1
41±2.9* -33.8
Снижение памяти
70±4.3
31±2.4* -55.7
69±3.4
52±3.1* -24.6
Метеочувствительность
77±3.5
33±2.4* -57.1
78±3.5
59±1.4* -24.3
Раздражительность, тревожность
48±5.6
29±5.2* -39.5
51±4.9
46±5.4* -9.8
Нарушение сна
89±3.7
35±4.1* - 60.6
88±3.4
56±4.2* -36.3
Утомляемость
92±4.3
33±3.8* -64.1
91±3.9
60±4.1* -34.1
Боли в шее
75±3.4
29±2.8* -61.3
73±3.7
61±3.9* -16.4
Суммарный балл
73.6±3.5
29.5±3.5*
73±3.4*
51.8±3.3*
Суммарный % изменения
 
- 59.9*
 
-30.1*

Примечание:*- достоверные различия по отношению к исходным результатам (р<0.05)
 Как видно из таблицы, наибольший клинический эффект по данным ВАШ после курса надартериальной терапии ИМЛК проявлялся в уменьшении головных болей, головокружения, астенизации и нарушений сна. Пациенты основной группы в большей степени отмечали повышение энергичности, активности, улучшение общего физического состояния. Это оказывало положительный эффект и на осознание своего психического здоровья, повышение «социальной активности». Снижалась степень фиксации на негативных эмоциях, плохом самочувствии. Субъективный клинический эффект терапии у большинства пациентов проявлялся к 5-7-й процедуре и к концу лечения стабилизировался. В основной группе уменьшение выраженности проявлений клинической симптоматики по ВАШ произошло на 59.9%, в контрольной группе – на 30,1% (р<0,05).
 В отличие от контрольной, в основной группе в значительно большей степени отмечен регресс болевого синдрома в области шеи. Это сопровождалось уменьшением скованности мышц плечевого пояса, устранении мышечного гипертонуса, болезненных мышечных уплотнений, парестезий верхних конечностей. Увеличился объём движений в шейном отделе позвоночника.
К концу курса лечения у пациентов основной группы наблюдался также более выраженный регресс очаговой неврологической симптоматики по сравнению с контрольной. Объективная положительная динамика неврологического статуса была отмечена у 47 больных(94%) в основной и у 25больных (50%) в контрольной группе, что достоверно ниже по сравнению с основной группой (хи-квадрат, р<0,05).Чаще всего улучшения касались вестибуло-мозжечкового и кохлео-вестибулярного синдрома у пациентов с ВБН (нистагм, дискоординация, атаксия).
Анализ состояния мозгового кровообращения по данным УЗДГ и ДС выявил наличие стенозов от 40% до 60% в 34% наблюдений в ПА, в экстракраниальных отделах каротидной системы – в зоне бифуркации общей (ОСА) или в устье внутренней сонной артерии (ВСА) в 25% случаев; изменения линейных скоростей кровотока (ЛСК) по общим (ОСА) и внутренним (ВСА) сонным артериям в среднем на 27% ниже возрастной нормы, а по позвоночным артериям (ПА) в среднем на 35% ниже нормы (р<0,05). В большинстве случаев наблюдалось нарушение пульсового кровенаполнения, повышение пульсового индекса (ПИ) по МАГ. У 35% пациентов выявлена ассиметрия пульсового кровенаполнения между сторонами ВБС более 30%. Отмечено повышение артериального тонуса и венозной дисциркуляции, выявлено экстравазальное воздействие на позвоночные артерии.
После лечения в основной группе улучшение скоростных показателей кровотока по ОСА/ВСА наблюдалось в 54% случаев (в контроле 34%), по ПА – в 82% (35%)(р<0,05). Выявлен артериодилатирующий эффект при исходно повышенном ПИ в ВБС и КС после лазерных воздействий. При ТКД отмечено снижение исходно повышенного ПИ в бассейне средней мозговой артерии в основной группе в среднем на 5.7% (р<0,05 по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни), а в контроле – на 1,3% (р>0,1). В 62% случаев в основной группе и в 18% случаев в контрольной отмечено уменьшение венозной дисциркуляции. К окончанию курса лечения у 28(56%, р<0.05), пациентов первой группы по данным УЗДГ выявлены при­знаки развития коллатерального кровообращения: активация перетока по соединительным артериям, глазному анастомозу.
Применение психологического тестирования показало следующие результаты. Средний значение ИОПБ тестируемых до лечения составило 56 баллов (у здоровых он равен приблизительно 105). Наиболее сниженными были показатели оценки по доменам «общее здоровье», «жизненная энергия», «эмоциональное благополучие».
В основной группе после курса МЛТ показатель ИОПБ составил 82 балла (на 46% выше исхода (р<0,05). Наиболее значимые сдвиги выявлены по доменам «эмоциональное благополучие» - на 46%, «жизненная энергия» - на 40%, состояние «общего здоровья» - на 35%. Уровень тревоги снизился на 33%. В контрольной группе психологическая оценка своего состояния пациентами была с незначительной положительной динамикой. Повышение ИОПБ составило 17% (р<0,05).
При оценке депрессивного фона по опроснику Бека получены следующие данные: лёгкий уровень депрессии выявлен у 32 пациентов (32 %), умеренная депрессия у 72 больных (72%). После курса лечения у пациентов основной группы достоверно нормализовалось эмоциональное состояние. В контрольной группе пациентов показатели проявления депрессии также уменьшались, но эти изменения были недостоверны (таблица 2).
При оценке выраженности тревожных проявлений по тесту Спилбергера-Ханина выявлено их повышение практически у всех обследуемых до лечения. Состояние высокого уровня реактивной и личностной тревожности наблюдалось в 47,4% случаев, в остальных 52,6% случаев выявлен средний уровень тревожности с тенденцией к высокому.
 После проведенного лечения в основной группе данные личностной тревожности имели тенденцию к снижению, а реактивная тревожность снизилась значительно, что свидетельствовало о благоприятном восприятии пациентами актуальной ситуации, не несущей «угрозы» их самооценке и уважению. В контрольной группе эти показатели изменились незначительно. Динамика уровня тревожности у пациентов ДЭ в основной и контрольной группах по шкале Спилбергера-Ханина отражена в таблице по результатам лечения у обследуемых групп отражена в таблице № 3.
 Таблица 2
Динамика симптомов депрессии по опроснику Бека у больных ДЭ

Группа обследованных
Средний баллов по опроснику Бека
Динамика среднего балла, %
До лечения
После лечения
Основная
27.2.75±2.5
18.9*±2.9
-30.5%
Контрольная
28.1±3.1
26.3±2.9
-6.4%

Примечание:*- достоверные различия по отношению к исходным результатам (р<0.05)
Таблица 3
Динамика уровня тревожности по шкале Спилбергера-Ханина у больных ДЭ

Уровень тревожности
До лечения
После лечения
Основная группа
Контрольная группа
Основная группа
Контрольная группа
Реактивная тревожность
50.7±4.3
51.6±4.6
35.9*±5.6
46.8*±6.9
Личностная тревожность
54.5±5.2
55.2±6.1
49.2*±6.5
48.22*±5.7

Примечание:*- достоверные различия по отношению к исходным результатам (р<0.05)
Отмечены положительные сдвиги в системе микроциркуляции по данным бульбоангиоскопии. Однократное воздействие НИЛИ сопровождалось повышением интенсивности капиллярного кровотока, дилатацией артериол. Повторное исследование в процессе лечения и к окончанию курса надсосудистого воздействия ИКЛМ свидетельствовало о позитивных изменениях микроциркуляции различной степени в 85% случаев в основной группе. Увеличилось число функционирующих капилляров в зоне бессосудистых полей, отмечен регресс эритроцитарных агрегатов по типу сладжа, застойных явлений, снижением зернистости кровотока. В результате снижение конъюнктивального индекса, отражающего степень нарушений микроциркуляции, произошло в среднем на 24%(р<0,05). Негативных проявлений, описанных в литературе при передозировке лазерных воздействий, таких как атония, пристеночный тромбоз, деструктивные изменения стенок микрососудов не обнаружено. Таким образом, регистрируемые изменения в конъюнктиве глазного яблока в процессе лазеротерапии объективно отражают эффекты активации капиллярного кровотока и стимуляции неоваскулогенеза.
По данным катамнестического наблюдения в течение года клинический эффект после курса лечения был наиболее стойким в основной группе. Повторные курсы лечения в группе больных, получавших лазеротерапию проводились не ранее 6-8 месяцев, а в контрольной необходимость в них возникала через 2-3 месяца.
Выводы. Технология ЛАЗМИКÒ, частным случаем которой является надартериальное воздействие матричным импульсным НИЛИ, безопасно и достаточно эффективно в комплексной программе лечения больных ДЭ. Предлагаемый метод лечения способствует более полному, чем при базовой медикаментозной терапии, регрессу неврологической симптоматики, улучшает когнитивные функции головного мозга, уменьшает проявления астенического и тревожно-депрессивного синдрома у больных с хронической ишемией мозга.
Механизмы лечебного действия красного импульсного НИЛИ от матричных излучателей направлены, прежде всего, на устранение нарушений мозговой гемодинамики, улучшение микроцикуляции, развитие коллатерального кровообращения как одного из факторов компенсации недостаточности мозгового кровотока. Воздействие на зону проекции ПА и шейных симпатических сплетений способствует устранению вертеброгенного влияния на ПА, коррекции болевых и мышечно-тонических нарушений вертебрального синдрома у больных ДЭ. Предлагаемый метод физиотерапии является эффективным, недорогим, простым в техническом исполнении, неинвазивным, имеющим минимум противопоказаний и практически отсутствием побочных эффектов.